На текущем этапе развития психоанализа вопрос о том, насколько клиент поддается анализу, стал довольно сложным.
Это обусловлено тем, что аналитики, стремясь глубже понять каждого из своих пациентов за последние сто лет, исследовали как внутренние психические процессы самого клиента, так и свои собственные, а также взаимодействие этих двух психик. В результате портрет анализируемого и терминология, его описывающая, значительно усложнились.
Логично предположить, что с усложнением подхода к анализируемому эволюционировали и теории, а также модификации техник работы с клиентами.
Процесс изменения происходил следующим образом.
Первым, кто начал размышлять о признаках анализа, был, как вы можете себе представить, Фрейд.
Для него одним из ключевых признаков анализируемости являлся уровень образования пациента. Он отмечал: «Для достижения полной безопасности следует ограничить выбор пациентов, наделенных нормальными умственными способностями, так как в психоаналитическом методе их используют как опорную точку для управления патологическими проявлениями». Либо: «Важно учитывать не только болезнь, но и другие качества личности, и необходимо отказывать в анализе тем, кто не обладает достаточным уровнем образования и в определенной мере надежным характером. Нельзя забывать, что существуют также здоровые люди, оказавшиеся в сложной ситуации, которые не могут быть полезны, и все их несостоятельности часто объясняются неврозами. Я считаю, что невроз не является признаком дегенерации, но зачастую встречается у тех же индивидов, у которых наблюдаются и признаки дегенерации».
Фрейд также подчеркивал, что следует отказывать в психоанализе недостаточно мотивированным клиентам, то есть тем, кто приходит по указанию других; пожилым людям, из-за сомнений в их психической пластичности и вероятности завершения анализа; пациентам, чье психотическое состояние преобладает над невротическим; а также тем, чье состояние требует немедленного устранения угрожающих жизни симптомов.
Можно предположить, что Фрейд формулировал критерии анализируемости, исходя из опыта своих неудач. Это подтверждается тем фактом, что он относил актуальный невроз к числу неподходящих для психоанализа, считая его симптомы «более не редуцируемыми психологическим анализом и не поддающимися психотерапии». Для Фрейда актуальный невроз являлся конверсией сексуальной энергии, которая не получила разрядку — не имея других вариантов, он рекомендовал таким пациентам консультации по здоровому сексуальному поведению и просвещение.
В период формирования теории неврозов Фрейд проводит различие между психоневрозами переноса, которые подходят для психоанализа, и нарциссическими неврозами (психозами), на которые психоанализ не распространяется. Психоневрозы, возникающие из внутричерепных конфликтов, противопоставляются актуальным неврозам (например, неврозу тревоги, ипохондрии), которые не служат показанием к психоанализу.
Тем не менее, если проанализировать список различных патология, которые Фрейд считал подлежащими анализу в исторической перспективе, можно увидеть, что этот перечень постоянно расширялся. Для него основным условием для анализа становились лишь «нормальные умственные способности», и тяжесть самого заболевания не считалась ограничиющим фактором, так как злокачественность симптомов определялась не очевидными проявлениями. Следовательно, отбор по диагнозам терял смысл, и основой для оценки возможности лечения становилась способность взаимодействовать с методами психоанализа.
В итоге, человеком, подходящим для анализа, считался тот, кто «достаточно болен, чтобы нуждаться в помощи, и достаточно здоров, чтобы справиться с процессом».
Если исследовать трансформацию взглядов на анализируемость от Фрейда до современных дней, станет очевидным удивительный факт — несмотря на стремления психоаналитиков следовать завещанному Фрейдом в вопросах анализируемости, перечень состояний, подлежащих психоанализу, продолжал постепенно расти. Так, к 1938 году в этот список попали и неневротические патологии. Это отчасти объясняется современными требованиями, предоставленным status quo, при котором психоаналитик не имеет возможности «выбирать» своих клиентов, обсуждением этических вопросов, касающихся отказа после «пробного анализа», а также пониманием того, что раннее отбор критериев анализируемости был нацелен на то, что психоаналитическая терапия показывает лучшие результаты с пациентами на невротическом уровне. Это понимание изменилось, так как стало ясно, что это не исключает возможности помочь тем, кто не соответствует классическим невротическим характеристикам.
В результате различных исторических дебатов между аналитиками по поводу критериев анализируемости, их удалось свести к многообещающему выделению трех категорий пациентов.
1) Рефлексирующие личности с достаточно надежным Эго, способны адаптироваться к предстоящему спектру различий среди аналитиков и с наибольшей эффективностью использовать их аналитические возможности.
2) Пациенты с ослабленным Эго и другими сопутствующими проблемами, не способные к аналитическому диалогу.
3) Пограничные клиенты (не в диагностическом смысле), для которых успех аналитической работы чаще всего зависит от человеческих качеств и особых способностей аналитика (по Г. Бахраху).
Третий пункт особенно значим — он акцентирует внимание на том, что вместо привычной односторонней и, во многих случаях, проблематичной темы о пригодности пациента, стоит теперь обращаться к вопросам, какие изменения происходят у анализируемого, с какими трудностями он сталкивается, когда применяется психоаналитический процесс, каким образом и каким аналитиком.
Таким образом, мы можем с уверенностью заявить, что психоаналитический диагноз является по своей природе субъективным.
Изучая вопрос субъективности, А. Ротштайн отмечает, что аналитики, сталкиваясь с трудностями, нередко пользуются такими прилагательными, как тяжелый, примитивный или злокачественный. Эти слова также можно рассматривать как фантазии, созданные для снижения дискомфорта, вызванного сложными и тревожными пациентами.
В качестве примера он упоминает анализ нарциссического пациента Кохута. В его ранних концепциях терапевтического процесса пациенты делились на нарциссические личности (анализируемых и неанализируемых), пограничных и психотиков. Эта модель основывалась на предположении, что пациентам нужна помощь в восстановлении и проживании фантазий о грандиозности, остановившихся в своем развитии. Предполагалось, что, если пациенты будут отражены своими аналитиками и смогут их идеализировать, их нарциссизм сможет вновь развиваться. Используя эту модель, Кохут выяснил, что наибольшего успеха он достигает с подавленными пациентами, в то время как работа с пациентами, склонными к манипуляциям, вызывает гораздо больше трудностей. Созданная Кохутом модель не охватывала всех возникающих в процессе трудностей и можно предположить, что представление о «неанализируемости» таких пациентов возникло после столкновения с ограничениями либо самой модели, либо личными способностями аналитика. Похоже, он не рассматривал терапевтические неудачи — хотя бы в части случаев — как arising from a preference for working with suppressed patients or relating to their own personality.
Аналогично, Берглер использует заимствованный из медицины термин «злокачественный» вместе с термином «шизоид», чтобы обозначить свои неудачи; Шенгольд, так же как и Берглер, применяет прилагательное «злокачественный» при описании зависти к которой он не смог успешно подойти; Кернберг одобряет использование слов «примитивный» и «неполноценный» при разработке описания пациентов, которых он считает пограничными.
Словарный запас, возникающий вокруг этих концепций, важен и прямо влияет на способность аналитика к анализу.
Например, такие аналитические диагнозы, как фрейдовские «преступники из чувства вины», а также «нуждающиеся в отражении личности» Кохута и Вольфа, подчеркивают различные гипотетические психодинамические предположения, направленные на поддержку аналитической интерпретации. В противоположность этому, такие психоаналитические диагнозы, как пограничные, нарциссические, перверсные, психопатические и имеющие нарциссическое расстройство поведения, не приносят никакой пользы пациентам и часто вытекают из разрушительных контрпереносных тенденций, как сознательных, так и бессознательных. Признается факт неанализируемости пациента, а не невозможность его анализа со стороны аналитика.
Семьдесят лет назад Стоун подчеркивал: «Терапевт должен уметь любить психотика, делинквента или, по крайней мере, искренне интересоваться «пограничным» пациентом», и обращал внимание на то, что «личные предпочтения терапевта могут существенно влиять на показания и прогноз».
Если глубже осмыслить обозначенные выше аспекты, а также тот факт, что некоторые аналитики добивались успеха в работе там, где другие терпели неудачи, и что наряду с общими и признанными всеми трудностями, возникающими в аналитических отношениях, также возникают и специфические трудности, присущие каждому аналитическому duo, можно предположить, что успех нередко зависел от адаптации техники под влияние личности аналитика.
Становится все более очевидным, что организация процесса анализа зависела как от возможностей анализируемого, так и от способностей аналитика.
Выявлено, что некоторые методы традиционного психоанализа могут негативно воздействовать на пациентов с сложными психическими состояниями. Это особенно актуально в случаях, когда существует высокая вероятность возникновения параноидной реакции. Невозмутимость аналитика и его нейтральный образ могут спровоцировать усиление беспокойств у пациента. В то же время, аналитик может испытывать страх, слишком сильно идентифицируясь с эмоциональным состоянием пациента. Если примитивные проекции в переносе вызывают поверхностные контрпереносные реакции, то существует риск, что аналитик утратит свою аналитическую роль.
Исходя из накопленного опыта в области доэдипового развития, были разработаны и другие тактики, действующие на основе принципа «погружения вглубь». Например, стало ясно, что в работе с пациентами, испытывающими страх перед вторжением, принуждением или контролем, которые предрасположены к паранойе, эффективно прояснять в текущем взаимодействии, каким образом оно становится затруднительным. Не просто прояснять, но и делать эту тему важным предметом глубокого анализа, что помогает создать и поддерживать безопасную обстановку для обеих сторон, что способствует продуктивной работе.
В таком контексте анализ межличностной коммуникации, направленный на снижение тревоги, оказывается основополагающим. Это позволяет выявить самые тонкие нюансы восприятия каждого участника, а также детальное изучение взаимодействия предотвращает обострение реакций переноса и контрпереноса. Также оказались полезными техники, связанные с телесностью и ощущением.
Психоаналитики начали трактовать тело как отправную точку для символизации, а телесные ощущения — как мост между сознанием и бессознательным, а также связующее звено между эмоциями и умственными процессами.
И хотя Фрейд подчеркивал, что интерпретация является главной составляющей психоанализа, этот подход подходит лишь для тех пациентов, у которых Эго достаточно зрелое. Пациенты со слабым Эго остаются не поддающимися анализу. Для них были разработаны специальные или дополняющие методики — контейнирование (Бион), отзеркаливание (Кохут), обретение нового объекта (Кляйн и английская школа) и другие.
Разработка таких методов подразумевала возможность для некоторых пациентов развивать и укреплять свое Эго, что даст им шанс на установление стабильного и поддающегося анализу селф-объектного переноса, несмотря на то, что их исходные отношения с селф-объектами часто более примитивны, интенсивны, подвержены изменениям и уязвимы. В результате такие пациенты оказывают значительное давление на эмпатию и терпимость терапевта. Когда селф-объектные отношения пациента с серьезным расстройством Эго сталкиваются с трудностями или прерываются из-за неверного понимания, его реакции могут быть катастрофическими, поскольку под угрозу ставится не только их самоощущение, но и способность к саморегуляции и структурная интеграция. Однако, если их архаичные состояния и потребности действительно понимаются, пациентам можно помочь выстроить более-менее стабильные селф-объектные переноса, после чего зачастую исчезают или значительно уменьшаются так называемые пограничные свойства этих пациентов.
Тайсон и Сандлер отмечают, что «использование термина «анализабельность» помогает аналитикам, заверяющим себя, что правомерные интерпретации всегда способны изменить пациента или что ответом на неудачу в терапии может стать еще большее количество анализов… Возможно, привлекательность данного термина объясняется тем, что он затушевывает важную разницу между способностью аналитика понять пациента и способностью пациента получить конкретную пользу от анализа».
Если бы мы руководствовались классическими критериями анализабельности, было бы возможно прийти к парадоксальному выводу: пациент должен обладать достаточным уровнем интеллекта, уметь справляться с болезненными аффектами, сублимировать, иметь зрелые объектные отношения, адекватно воспринимать реальность и быть достаточно морально зрелым — так насколько такой пациент вообще нуждается в психоанализе? И сколько таких людей на практике действительно встречают современные психоаналитики? Существует ли в современном мире идеальный пациент для психоанализа, учитывая, что объём возможных временных, финансовых и эмоциональных затрат на психоанализ зачастую вызывает у пациента негативную терапевтическую реакцию?
Тем не менее, на данном этапе мы можем сказать, что термин «анализабельность» по-прежнему остаётся объектом различных интерпретаций.
Дополнительно важно отметить, что в последние десятилетия наблюдается рост интереса к интегративным подходам в психоанализе, которые соединяют классические методы с новыми научными данными о нейропсихологии и психосоматике. Это позволяет расширить возможности работы с пациентами, которые ранее считались неанализируемыми. Например, сочетание психоаналитического подхода с когнитивно-поведенческой терапией или mindfulness может существенно повысить эффективность работы с пациентами, имеющими выраженные эмоциональные расстройства или сложности в передаче и распознавании своих чувств.
Также стоит упомянуть о роли супервизии и группы поддержки для психоаналитиков, что позволяет повышать их профессиональную устойчивость и улучшать качество терапевтического процесса. Супервизия помогает аналитикам осознавать и устранять свои контрпереносные реакции, что, в свою очередь, повышает шансы на успех терапии.
В экзистенциальной терапии акцент делается на переживаниях пациента и его внутреннем опыте, что позволяет глубже понять его проблемы и предоставить возможность для исцеления в терапии. Такие подходы ориентированы на поддержку пациента в поисках смысла и понимания в различных жизненных ситуациях, что может быть особенно актуально для клиентов, которых сложно подвести под традиционные критерии анализируемости.
